请填写与案件相关的以下内容：
涉案劳动者姓名：_____________________
用人单位（劳务派遣公司）名称：_____________________
用工单位名称：_____________________
一、基本情况：
1、劳动者入职时间？ _______年________月_______日
2、劳动者工作岗位？_____________________
3、劳务派遣单位是否具备劳务派遣资质？（ ）是/（ ）否
4、劳务派遣协议签署情况？（ ）是/（ ）否
5、劳动合同签订情况？
请在括号内打勾选择：是否签订了书面劳动合同？是（ ）/否（ ）
如是，逐一列明各份劳动合同签订时间及期间：_____________________
6、劳动合同中约定的派遣期限、工作岗位？
派遣期限______年________月_______日至______年________月_______日，岗位______________
7、月工资标准？（书面约定/实发工资/税前应发工资）_____________________
8、工资发放周期？
每月______日左右发放_____________________期间的工资
9、工资发放至？______年________月_______日
10、考勤方式？
请在括号中打勾选择:不考勤( )/电子打卡( )/纸质考勤表( )
11、工作制?（如有审批手续请备注）
请在括号中打勾选择:标准工时制( )/综合工时制( )/不定时工时制( )
12、工作时间？
每周工作______天、每天工作______小时
13、正常工作至？
_______年________月_______日
14、社会保险缴纳情况？
请在括号中打勾选择:是否缴纳了社会保险? 请在括号中打勾选择：是( )/否( )
如是，已缴社会保险的期间：______ 年_______月至______ 年_______月
15、否被用工单位退回？（ ）是/( )否
如是，退回原因为__________退回时间为__________
16、劳动关系的状态?请在括号中打勾选择：
（ )尚未解除/终止，至今存续。
（ )已经解除/终止。解除/终止时间为_______年________月_______日，提出方为________
解除/终止原因为___________________
17、劳动者劳动关系解除（终止）前十二个月平均税前应发工资？______ 元
18、提起仲裁时间? _____________________
二、如涉及未休年假工资，请填写如下内容：
19、年休假情况?入职本单位前是否连续工作满一年？是（ ）/否（ ）
_______年________月_______日起有权享受年休假，每年应休_______天，实休情况为: ___________________
20、未休年假工资支付情况？请在括号中打勾选择：
（ )未支付。
（ )已经支付______年______月______日至_____年______月______日期间未休年假工资_____元。
计算基数：___________________
三、涉及产假工资，请填写如下内容：
21、生产情况及产假期间？
______年______月______日生产，（ ）顺产/（ ）剖腹产，产假期间为______年______月______日至_____年______月______日
22、劳动者生育是否符合计划生育政策？ 请在括号中打勾选择：
（ ）是/（ ）否
23、用人单位向劳动者支付产假工资（生育津贴）的情况？请在括号中打勾选择：
（ ）未支付/已支付______元
24、用人单位向生育保险经办机构申领劳动者生育津贴情况？请在括号中打勾选择：
（ ）未申领/（ ）已申领生育津贴____________元/（ ）无生育险
四、如涉及加班工资，请填写如下内容：
25、关于加班的规章制度？请在括号中打勾选择：
（ ）无/（ ）有
如有，如何规定？___________________
26、加班工资的计算基数约定情况？请在括号中打勾选择：
（ ）无/（ ）有
如有，如何约定？___________________
27、诉争期间加班情况？（按年列举）
_____年______月______日至_____年______月______日存在延时加班______小时，休息日加班______天，法定节假日加班______天
28、加班费支付情况？请在括号中打勾选择：
（ ）未支付/（ ）已支付____年______月______日至_____年______月______日期间加班工资______元
五、如涉及未缴纳养老保险/失业保险损失，请填写如下内容：
29、劳动者户籍情况？请在括号中打勾选择：
（ ）城镇户籍/（ ）农业户籍
能否申领失业保险待遇：（ ）是/（ ）否
30、需要说明的其他事项？
____________________________________________________
请对上述内容重新核对，确认后签名。
签字(盖公章)：______________________________
当事人方:劳动者( )/用人单位( )/用工单位（ ） 日期：__________年__________月___________日