请填写与案件相关的以下内容：
涉案劳动者姓名：_____________________
用人单位名称：_____________________
一、基本情况：
1、劳动者入职时间？ _______年________月_______日
2、劳动者工作岗位？_____________________
3、劳动合同签订情况？
请在括号内打勾选择：是否签订了书面劳动合同？是（ ）/否（ ）
如是，逐一列明各份劳动合同签订时间及期间：_____________________
4、月工资标准？（书面约定/实发工资/税前应发工资）_____________________
5、工资发放周期？
每月______日左右发放_____________________期间的工资
6、工资发放至？______年________月_______日
7、考勤方式？
请在括号中打勾选择:不考勤( )/电子打卡( )/纸质考勤表( )
8、工作制?（如有审批手续请备注）
请在括号中打勾选择:标准工时制( )/综合工时制( )/不定时工时制( )
9、工作时间？
每周工作______天、每天工作______小时
10、正常工作至？
_______年________月_______日
11、社会保险缴纳情况？
请在括号中打勾选择:是否缴纳了社会保险? 请在括号中打勾选择：是( )/否( )
如是，已缴社会保险的期间：______ 年_______月至______ 年_______月
12、劳动关系的状态?请在括号中打勾选择：
（ )尚未解除/终止，至今存续。
（ )已经解除/终止。解除/终止时间为_______年________月_______日，提出方为________
解除/终止原因为___________________
13、劳动者劳动关系解除（终止）前十二个月平均税前应发工资？______ 元
14、提起仲裁时间?
_______年________月_______日
二、工伤相关情况
15、发生工伤时间？ ______年________月_______日
16、受伤前十二个月平均工资（税前）？ _______元
17、工伤保险缴纳情况？请在括号中打勾选择：
（ ）未缴纳/（ ）已缴纳
18、工伤确诊及认定情况？ ______年________月_______日经____________________认定____________________ 为工伤/（ ）未认定。
19、住院起止时间？ ______年______月_____日至____年______月_____日（共________天）
20、工伤各项费用支出情况？单位已付费用情况？是否签订过工伤私了协议？________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
21、伤残等级鉴定时间及鉴定结果？______年________月_______日经《_______市_______区劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定、确认结论通知书》认定目前已达到职工工伤与职业病致残等级标准_______级，护理依赖（ ）否/（ ）是
22、停工留薪期及延长情况？ ______年________月_______日至______年________月______日，（ ）未延长/（ ）后延长至______年________月_______日
23、社会保险基金支付情况？_______________________________________________________
请对上述内容重新核对，确认后签名。
签字(盖公章)：__________________
当事人方:劳动者( )/用人单位( )
日期：______年________月_______日